02评估与行动
知识节点 · 循证资料策展
组建医疗、家庭与学校协作团队
长期管理需要有人负责医疗决策、家庭实施、学校观察和信息汇总。角色不清会让家庭承担重复解释和断裂沟通。
进入前已经知道需要处理的主要问题，但多个角色可能目标不同、责任不清。
读完后明确医疗决策、家庭实施、学校观察、孩子参与和信息汇总分别由谁负责，并建立最少必要信息与风险联系路径。
本页只解决什么
明确每个角色在决策、实施、观察、信息汇总和风险响应中的责任。
读完你应该能够
家庭能回答：
- 谁负责整体医疗决策；
- 谁实施家庭支持；
- 谁提供学校观察；
- 谁汇总资料和预约；
- 孩子如何参与；
- 出现风险或不良反应联系谁。
从这个问题开始
医生开药、治疗师训练、老师反馈、家长传话，但没有人能回答“整体下一步是什么”。
把问题拆开
- 团队不等于人越多越好
- 只纳入当前目标需要的角色；
- 复杂共病才可能需要更多专业；
- 必须有牵头和信息汇总。
- 五类责任
- 医疗决策；
- 家庭实施；
- 学校实施与观察；
- 孩子本人反馈和参与；
- 协调与记录。
- 信息共享
- 按支持目的共享最少必要信息；
- 区分医疗资料、功能画像和学校执行信息；
- 与孩子讨论披露范围。
- 意见不一致怎样处理
- 先确认目标是否相同；
- 比较观察场景和时间；
- 区分证据、偏好和资源限制；
- 记录谁作最终医疗决定。
- 团队需要固定联系节奏
- 什么情况常规反馈；
- 什么情况提前联系；
- 什么情况紧急处理。
形成一页联系人表
| 角色 | 负责什么 | 提供什么信息 | 下一行动 | 联系方式／紧急边界 |
|---|
这页不处理什么
- 多学科诊疗制度细节；
- 具体目标内容；
- 具体治疗方案；
- 完整学校隐私流程。
角色清楚比人数更多重要
一个团队是否完整，不取决于群聊里有多少人，而取决于每个关键决定是否有人负责。医疗人员负责诊断、处方和医学监测；家庭负责在真实生活中实施约定支持并反馈可观察变化；学校负责课堂中的实施与观察；孩子按年龄说明目标、体验和顾虑；还需要一名协调者保存资料、确认行动和复盘日期。
如果这些责任没有写清，常见结果不是“没有人关心”，而是每个人都以为另一个人会处理：教师等待医生给课堂建议，医生没有学校观察，家长承担传话，孩子只在方案确定后被告知。
出现意见不一致时，先区分三件事：大家追求的目标是否相同、观察的场景是否相同、分歧来自证据还是资源和偏好。医疗决定仍由有资质专业人员负责；学校执行由校内角色确认；家庭不需要在不同建议之间独自裁决。
继续这条路径
角色明确后，需要一组所有参与者都能理解和复盘的共同目标。
Source trail
来源与适用范围
本页依据以下来源转述。标签表示资料类型，不等同于简单的“高／中／低”评分。
NG87：Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management
覆盖识别、诊断、信息支持、治疗、监测、依从和服务转衔。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE） · 发布 2018-03-14 · 更新 2019-09-13；2026-07-23 完成现行性复核Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of ADHD in Children and Adolescents
用于儿童青少年评估、分年龄治疗、共病与慢性照护框架。
美国儿科学会（AAP） · 发布 2019-09-30 · 更新 2020-03 勘误Australian Evidence-Based Clinical Practice Guideline for ADHD
经 NHMRC 批准，用于全生命周期、共同决策、教育调整和服务转衔。
Australasian ADHD Professionals Association（AADPA） · 发布 2022 · 更新 持续维护精神障碍诊疗规范（2020年版）
作为中国大陆诊断、治疗与临床管理的政府基线。
中华人民共和国国家卫生健康委员会 · 发布 2020-11-23